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Ihr Name (Vor- und Zuname)*:
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Ihr Geburtsdatum*:
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Telefon tagsüber:
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Ihre e-Mail:
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Sie sind Patientin bei*:
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Medikament 1
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Medikament 2
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oder weiteres Medikament:
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Eine Zusendung des Rezeptes ist nur möglich, wenn Ihre Krankenversichertenkarte
im laufenden Quartal
in unserer Praxis eingelesen wurde.
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